טראומה נכתב ע"י גליה מאירי עריכה והוספות ע"י נועה ורדי, ג'ינג'י רונן בלמור טראומה תוכן פרופ' ריבקינד TEAM סכמת טיפול בפצוע

Transcript

1 טראומה תוכן מבוא לטראומה TEAM סכמת טיפול בפצוע שליטה בדרכי אויר בנפגע טראומה חבלות פנים פציעות חזה Torachotomy הלם חבלות בטן מצבי חירום אורטופדיים בטראומה Vascular injury כויות ושאיפות עשן גישה כירוגית לוריד בנק הדם בשעת חירום פגיעות עמ"ש פגיעות מוחיות חבלות בדרכי השתן הדמיה שיכוח כאב בטראומה חבלה בהריון עקרונות והצגת מקרה טראומה בילדים הערכות בית החולים לאר"ן מקרים לדוגמא פרופ' ריבקינד פרופ' ריבקינד ד"ר יובל מרוז ד"ר ערן רגב ד"ר עוזי יזהר פרופ' ריבקינד פרופ' ריבקינד ד"ר אלון פיקרסקי ד"ר יורם וייל ד"ר רובינשטיין ד"ר תומר צור פרופ' ברלצקי, ד"ר פרוג'ה פרופ' מני, ד"ר זליג ד"ר השרוני ד"ר שושן ד"ר חזי לנדאו ד"ר תמר סלע ד"ר אליעד דוידסון פרופ' ריבקינד ד"ר איתן גרוס ד"ר יובל וייס ד"ר דני סימון נכתב ע"י גליה מאירי עריכה והוספות ע"י נועה ורדי, ג'ינג'י רונן בלמור 0226 שנה שישית ירושלים הדסה עין כרם 0

2 מבוא לטראומה הסיבה מספר 1 לטראומה - תאונות דרכים. חשוב מאד לדעת את מכניזם התאונה: מהירות, מיקום ברכב, חגורת בטיחות, האם עף מהרכב? מה שקורה בשטח הוא חלק אינטגרלי מהטיפול בפצוע. לא ניתן להפריד בין השטח ליחידת טראומה. במקרים רבים החולה מגיע חסר הכרה ולא ניתן לקבל ממנו את הסיפור. לכן צריך לקבל ממד"א את מכניזם הפגיעה וזת ע"פ תיאור מילולי, מצלמות דיגיטליות, וידאו וכו'. טראומה הינה כורם המוות המוביל בגילאים וסה"כ במהלך החיים טראומה היא גורם המוות מספר 3 )אחרי סרטן ומחלות לב(. 1.2 מליון אנשים נהרגים בתאונות דרכים מדי שנה בעולם. 50 מליון נפצעים. ב- 20 השנים הבאות צפויה עליה של 65% במספרים הללו. במלחמות ישראל נהרגו 21,600, בתאונות דרכים בישראל - 20,700. על כל מקרה טראומה יש גם 2-3 מקרי נכות תמידיים. מערכת הטיפול בפצוע הפצוע זקוק למערכת משומנת כדי לטפל בו : זמינות לטיפול - היכולת להתקשר 101 ולהגיע למוקד מד"א האזורי, מכל מקום בארץ. בישראל עדיין צריך להזעיק בנפרד משטרה )100(, מכבי אש )102( ומד"א. בארה"ב יש מוקד משותף לכל שרותי החירום, שמסוגל גם לאתר את המתקשר ולהגיע אליו, אפילו אם השיחה נותקה. scoop & טיפול קדם בי"ח - בישראל הכוונה היא למד"א )ומערכת הרפואה הצבאית(. השיטה בישראל היא בצורת - run משתלטים רק על airway ודימום חיצוני ומפנים מייד ליחידת טראומה. טיפול בבי"ח - היערכות מתאימה ומיומנות של הצוות. בין השאר, הרופא צריך לחכות לפצוע המגיע לבית החולים. שיקום - לא מספיק להציל את חיי החולה. חייבים להחזיר אותו לתפקוד ע"י מערכת שיקום. בארץ יש מחלקות שיקום מעולות, אבל תמיד חסרים מקומות. גורמי מוות בטראומה גורמי התמותה ניתנים לחלוקה ע"פ משך הזמן שעובר בין הטראומה למוות. Immediate אחראי ל 50% ממקרי התמותה בטראומה. המוות תוך שניות ולכן אין יכולת טיפולית בפגיעות אלו. כולל: פגיעות ראש קרע חוט שדרה קרע באאורטה: 50% לא ימותו מיד והדם יוחזק ע"י האדבנטיציה אבל רק לזמן מוגבל, וחייבים לזהות את הבעיה ולטפל בה באופן מיידי! קרע של הלב - 100% תמותה בטראומה קהה )תאונות דרכים(, אבל בטראומה חודרת )סכין, ירי( ניתן להציל חלק מהפצועים. לבצעו רק בדרך אין מקום ל- CPR בסיסי בטראומה קהה. עיסוי לב סגור בטראומה קהה לא יציל את החולה ויש לבית החולים ולא לעכב בשל זאת את הפינוי. לעיסויים יש מקום בטראומה חודרת. הסיבה היחידה להחיאות כאלו היא כדי שהפצוע יוכל לשמש כתורם איברים. Early אחראי ל 30% ממקרי המוות. התמותה ברת מניעה במידה והטיפול מהיר ויעיל לצורך טיפול בפציעות אלו מיועדת יחידת הטראומה. מחקרים הראו כי לצורך הצלת חיים הטיפול חייב לבנן תוך "שעת הזהב". פציעות שגורמות למוות בקבוצה זו הן: המטומה אפידורלית / סבדורלית המופנאומטורקס שברי אגן או גפיים פגיעות בטן Late אחראי ל 20% ממקרי המוות. תמותה מסיבוכים מאוחרים אשר יש לטפל בהם במחלה: ספסיס כשל רב-מערכתי. 1

3 מערכות טיפול בטראומה אנשים עם פציעות קשות צריכים טיפול מיוחד כדי שיוכלו להחלים. לא כל בי"ח פריפרי יכול להעמיד מערכת מתאימה לטיפול בטראומה קשה. אין שום הצדקה לפנות פצוע קשה ל-"בית החולים הקרוב", בלי קשר לרמת הטיפול הדרושה. כך למשל חולה עם,sub-arachnoid hemorrhage שממילא יש לו תמותה גבוהה, עצם ההעברה של הפצוע מבי"ח שאין בו נוירוכירוגים לבי"ח שבו הטיפול הזה זמין, מעלה את התמותה ב- 40%. ה"נזק" של דחיית הטיפול מנוטרל ע"י מתן הטיפול המתאים והדרוש לחולה - הוכח חד משמעית שעדיף לנסוע 10 דקות נוספות לבי"ח יותר מרוחק, ולחסוך את ההעברה. דירוג בתי חולים ע"פ יכולת טיפול בטראומה: - Level 1 כל השירותים זמינים בבי"ח. - Level 2 בי"ח שאין בו נוירוכירורגיה, אנגיוגרפיה )וצוותים מיומנים(. - Level 3 בי"ח שמסוגל לתת רק טיפול טראומה בסיסי )כירורג כללי, אורתופדיה( שלושת ה- R : Right patient Right hospital Right time ה- outcome של הפצוע תלוי ב- 1. טיפול קדם בי"ח - החייאה וטיפול נכונים. 2. טיפול במסגרת בי"ח - אבחנה מהירה, זיהוי פגיעות מסכנות חיים, טיפול מהיר ומתאים. בטראומה עובדים לפי פרוטוקול טיפולי המכונה.ATLS Advanced Trauma Life Support במקרים רבים, עובדים ללא אבחנה, ובכל זאת ברור מה עושים. מערכות טראומה מצילות חיים. משני לשימוש והטמעה של הפרוטוקול נצפתה ירידה בdeath preventable מ- 34% ל- 15%. לאורך שנים, הורדת התמותה בטראומה מ- 75% ל- 20%. בשנות ה- 90, הגיעו לרמה של 8% תמותה )מהם 4% הם dead on.)arrival טיפול אופטימלי בפצועי טראומה דורש מחוייבות של האנשים והמוסד, ועבודת צוות. בהדסה ע"כ ב- 5 השנים האחרונות )שנות האינתיפאדה והפיגועים(, יש פחות תמותה לעומת 51 מרכזי 1 level בארה"ב )2% מול 6.7%(. בפצועים קשים score( injury severity גבוה( זה 11.7% מול 19.1%. - בדיקת פצוע TEAM סיכום מפורט יותר בתחילת החוברת הכתומה וכן מצגת שמודפסת בחוברת. הערכת פצוע מתחילה ב- pre-hospital. בבי"ח ההערכה היא עפ"י.ABCDE סדר הטיפול נקבע ע"פ בזמן שלוקח מפציעות במערכות המקבילות. למשל לוקח יותר זמן לדמם למוות מאשר למות מהיעדר.airway TEAM Approach A - Airway / C-spine protection B - Breathing / life-threatening chest injury C - Circulation / stop external bleeding D - Disability / rapid neurologic exam E - Exposure & Enviroment סבבים של טיפול - Primary survey + Resusitation מתרחשים במקביל. בשלב זה מטפלים בבעיות מסכנות חיים באותו רגע שמזהים אותן! לא עוברים ל- B לפני שפתרנו בעיה של A. אין תרופות בהחייאת טראומה - נותנים רק נוזלים ודם! אין מקום לאדרנלין, דופאמין וכד'. + Secondary survey הערכה חוזרת של סימנים חיוניים - לאחר סיום סבב ראשון. Tetriary survey בשלב מאוחר הרבה יותר, מכוון ע"י תלונות של הפצוע. הסבב הראשוני וההחייאה הם מאד מהירים. סקר ABC לוקח 1-2 דקות )אם הוא תקין(. הגנה על המטפלים: כיסוי ראש, חלוק, כפפות, מסיכות, כיסוי נעליים, כיסוי פנים. היום בעידן האיידס וההפטיטיס, אנשי הצוות צריכים להזהר מפני הדבקות בחשיפה לדם. בבתי"ח מכובדים הפסיקו לעשות טורקוטומיה בטראומה קהה בגלל הסיכון להדבקה. 2

4 - Triage מיון החולים עפ"י קדימויות ABCDE ועפ"י המשאבים הקיימים. טראומה בילדים טראומה היא גורם המוות מספר אחד בילדים. "קשה" להרוג ילדים - הם בריאים ברקע ללא שום מחלות רקע. הטיפול בילדים צריך להיות אגרסיבי, כי הרזרבה הפזיולוגית שלהם יותר קטנה. צריך להלחם על החיים של ילדים. הסיכוי להצליח הוא יחסית יותר גבוה. טראומה בקשישים גורם המוות מספר 5 בקשישים )שכיחות גוברת עם העליה בתוחלת החיים(. לקשישים אין רזרבות פזיולוגיות, ויש להם מגוון של מחלות רקע ותרופות. לכן הטיפול צריך להיות מהיר ואגרסיבי. A - Airway & C-spine control Patent Aitway בבדיקת נתיב אויר, צריך להסתכל, להאזין, להרגיש תנועת אויר. הערכת - airway patency גרגור,)gurgling( סטרידור, פגיעות פנים ולרינקס, תנועות בית החזה אבנורמליות. פצוע שמדבר איתנו - אין לו בעיית airway )או בעיית הכרה(. בדיקת airway נעשית ע"י פתיחת המחצית הקדמית של הצווארון )תוך הגנה מתמדת על עמש"צ( ואז פתיחת הפה וסילוק גופים זרים או חלקיקים. יש manuvers פשוטים לפתיחת.jaw thrust,chin lift - airway גם כאשר אין airway פוטנטי, לא כל חולה צריך אינטובציה. C-spine control לפצועי טראומה קהה יש סיכון לא מבוטל לפגיעה בעמש"צ. חולה עם חבלה )שפשוף( בצוואר או סטרידור קל, מחשיד לבעית.airway חולים עם פגיעת פנים או פגיעה לרינגיאלית נמצאים בסיכון של 50% לפגיעת עמש"צ. ביצוע אינטובציה ללא הגנת עמש"צ יכול להשאיר את החולה משותק לכל החיים, בגללנו. הדרך לשלול פגיעת עמש"צ היא ע"י.CT אמנם עושים צילום צוואר צידי )בטכניקה מיוחדת, מוודאים שרואים את 7 החוליות הצוואריות והמרווחים בניהם( אבל צילום תקין לא יספק אותנו, ובכל מקרה של חשד עושים CT צווארי. כמו כן ממילא הרבה מהחולים הולכים ל- CT, וקל מאד להרחיב את הסריקה. החולים מגיעים עם צווארון פילדלפיה. אם החולה בהכרה מלאה, שואלים האם כואב הצוואר. אם לא, פותחים את הצווארון וממששים לחיפוש רגישות צווארית ומבקשים מהחולה גם להניע את הראש מצד לצד, קדימה ואחורה. בחולה בהכרה מלאה )ללא סמים, אלכוהול(, שאין לו כאבים ואין לו רגישות - ניתן להוריד את הצווארון ולא לבצע צילום או.CT הדגש הוא שחייבים להתקיים כל שלושת התנאים. במידה ותנאי אחד חסר - חובה עלינו להוכיח שאין פגיעת עמש"צ. B - Breathing האם בית החזה מתרומם? האם יש כניסת אויר? קצב נשימה? מאמץ נשימתי? כחלון? :tension / open pneumothorax מצבים שמחייבים התייחסות בסבב הראשוני. המקרה של פנאומטורקס פשוט לאו דווקא יתגלה בסבב הראשוני )מתפספס ב- 30% מהחולים גם בצל"ח כי האויר עולה למעלה( ואז הוא יתגלה בהמשך ב- CT. אם זה לא פנאומטורקס פתוח או בלחץ - ניתן לטפל בו אח"כ. בשלב B צריך גם לשלול massive hemothorax או.flail chest החייאה ברמת B: לתת חמצן! אף חולה טראומה לא ינזק ע"י עודף חמצן. needle application טיפול בפנאומטורקס בלחץ ע"י טיפול בפנאומוטורקס פתוח ע"י חבישה אוטמת משלוש צדדים. הנשמה ע"פ הצורך. בקצב של 12 הנשמות בדקה. יש להמנע מHyperventilation שלא לצורך אשר תביא לVasoconstriction ולכן תפריע לפרפוזיה. קושי בהנשמה יכול להיות סימן ל: o טובוס לא במקום ודא מיקום שנית o חסימה של הטובוס ע"י הפרשות שאב ע"י סקשן Tension pneumothorax o C - Circulation הערכת פרפוזיה של איברים - רמת הכרה, כחלון, עור קר, קצב ואופי הדופק. חולה מבולבל יכול להיות הסימן הראשון לשוק, וב- setting של טראומה זה שוק היפוולמי. הערכה ייחודית דרושה בילדים, קשישים, אתלטים, נשים הרות ונוטלי תרופות )למשל חוסמי בטא(. 3

5 החייאה ברמת C: עצירת דמם חיצוני - לחץ ישיר )לא ח"ע(. דמם בטני - חדר ניתוח. ורידים גדולים - ונפלון 14. לא מכניסים CVP בטראומה. זה איטי ומסורבל. אם בכלל - CVP פמורלי. לקחת דם לסוג והצלבה, הזמנת 6 מנות דם למקרה הצורך )ובאותה ה\דמנות גם בדיקות מעבדה אחרות(. מתן תמיסת - ringer lactate זרימה מקסימלית. אם החולה לא מגיב לנוזלים - מתן דם. הערכה חוזרת. יש לקחת בחשבון שהמצבים הבאים יכולים לגרום לחקות שוק המורגי: פנאומטורקס בלחץ המוטורקס מאסיבי טמפונדה לבבית - לא שכיח. אם יש - טיפול כירורגי. D - Disability / Neurologic Status רוצים לדעת רק מצב הכרה ומצב אישונים! השיטה המקובלת להערכת הכרה היא AVPU: Alert Voice Pain.GCS הכי חדש כן דורש ATLS - שנוי במחלוקת GCS חישוב. Unconcious חשוב לעשות מעקב להתדרדרות נוירולוגית. ייעוץ נוירוכירורגי לא זמין בקבלת הפצוע, אך ניתן להזמינו. חשיבות בדיקת האישונים היא בשל שIII CN עובר במסלולו על הtentorium ולכן התחלת הרניאציה תתבטא בלחץ על עצב זה. E - Exposure & Enviroment חייבים להפשיט את החולה לחלוטין. פצועי blunt trauma מסתירים מגוון של פגיעות. לא לוותר על הורדת הבגדים בשום מצב. אם צריך, לגזור את הבגדים! להוריד קסדה. לחפש חבלות נראות או נמושות, לגלגל את החולה ולמשש את עמוד השדרה. במקביל, צריך לחמם את הפצועים - לכסות אותם, לתת נוזלים חמים. למנוע היפותרמיה שגורמת לנזקים - הפרעות קרישה, אצידוזיס תהליכים נלווים לסבב ראשוני זונדה לצורך אבחון: האם מנקז דם או מרה? וכן לצורך טיפולי: דקומפרסיה של הקיבה. לפצועים יש hypomotility ועלולה להיות gastric dilatation משנית להנשמה אשר יכולה בתורה לגרום לקשיי נשימה או אספירציות. C/I לזונדה אפית )מותרת זונדה דרך הפה( היא סימני פציעת בסיס גולגולת כדוגמת: דלף CSF מהאף או האוזן, אכימוזות פרי-אורביטליות) eye's,)racoon's חוסר יציבות במרכז הפנים,.hemotympanum קטטר פולי שוב לצורך אבחנה: האם יש דמם? הערכת מצב הלם ע"י תפוקת שתן. וכן לצורך טיפולי: דקומפרסיה של השלפוחית. המטופלים יכולים לשהות בניתוחים וחדרי טראומה שעות ארוכות ללא אפשרות להתפנות דבר אשר יביא לצבירת שתן משמעותית. הC/I היא חשש לפציעה של השופכה. אנו חוששים שהמטופל סובל מקרע חלקי של השופכה והחדרת הקטטר תהפוך פצע שכזה לקרע מלא אשר הטיפול בו וסיבוכיו קשים הרבה יותר. ולכו סימנים שמחשידים: דם ב- meatus של השופכה. אכימוזות או המטומה פרינאליות - לעשות PR לפני קטטר. בלוטת הערמונית גבוהה וקשה - מעיד על קרע בשופכה. פצוע בהכרה שאומר שאינו מצליח להשתין. ניהול מצב עם C/I מפורט בפציעות אורולוגיות. ניטור: סימנים חיוניים,,ABGs אק"ג,,pulse oximeter קפנומטר. בדיקות הדמיה כל חולה בטראומה - צילום חזה, צילום אגן. צילום עמ"ש צווארי בקיום קינימטיקה מחשידה גם צילום צוואר תקין לרב לא יחסוך ביצוע.CT :focussed abdominal sonography for trauma - FAST האם יש נוזל בבטן? :diagnostic peritoneal lavage - DPL בכל מקרה של FAST לא חד משמעי. חתך בהרדמה מקומית בצד שמאל של הבטן התחתונה )שם יש פחות כלי דם(. מגיעים אל הפריטונאום ומכניסים לתוכו קטטר. שואבים דרך הקטטר. אם מקבלים 10 4

6 מ"ל של דם, מרה או תוכן מעי DPL חיובי. אם השאיבה שלילית, מזרימים ליטר סיילין לחלל הבטן ואז שמים את השקית על הרצפה ומחכים שהנוזל יתנקז עפ"י כח המשיכה. שולחים את הנוזל שיוצא לס"ד + ביוכימיה. DPL חיובי = WBC>500 ו/או RBC>100,000 ו/או בילירובין ו/או דיאסטאז. אם אחד מהם חיובי DPL חיובי. DPL מתיין פגיעה באברי הבטן המצריכה המשך בירור וטיפול ע"י לפרוטומיה. סבב שניוני רק לאחר סיום ההחייאה והסבב הראשוני, ורק אם החלטנו לא לפנות את פצוע לטיפול יותר מתקדם. פרטים אנמנסטיים: allergies - A o medications - M o past illnesses / pregnancy - P o last meal - L o )במידה ונרצה להרדים לניתוח( events / enviroment - E o )מנגנון הפגיעה( בדיקה פיזיקלית מלאה - מכף רגל ועד ראש בדיקה נוירולוגית מלאה בדיקות אבחנתיות הערכה חוזרת. סקר שניוני ע"פ חוברת TEAM.1 ראש : יש לבדוק את הראש והקרקפת לחבלות, חתכים ועדות לשברים. יש להעריך את העיניים )מאוחר יותר עשויה להתפתח בצקת ולהפריע( א. חדות ראייה ב. גודל אישונים ג. דימומים ברשתית ופונדוסים ד. פציעה חודרת ה. עדשות מגע )יש להסיר לפני התפתחות בצקת( ו. דיסלוקציה של העדשה ז. כליאה אוקולרית נבדוק מוביליות אוקולרית כדי לשלול כליאה של שרירים אקסטראוקולרים בשל שברים אורביטלים. בחולים עם בצקת בפנים בשל פציעת פנים מסיבית, או בחולים בקומה, בדיקת העיניים יכולה להיות בעייתית. יש עדיין לבצע את החלקים שניתן. 2. פגיעה מקסילופציאלית: טראומה מקסילופציאלית, שלא גרמה לפגיעה בנתיב אויר או דימום מסיבי, תטופל רק לאחר שהחולה יציב. טיפול דפנטיבי יכול להדחות ללא סיכון עד להגעת מומחי פה ולסת. חולים עם שברים במרכז הפנים יסבלו גם משבר ב.cribriform plate בחולים אלו, הכנסת הזונדה תעשה דרך הפה. חלק מהשברים המקסילופציאלים, לדוגמא, שבר נאזלי, שברים זיגומטים ללא תזוזה, ושברים ב,orbital rim יהיו קשים לזיהוי מוקדם בתהליך ההערכה. לכן, יש לעשות הערכות חוזרות דחופות. 3. עמה"ש צווארי וצוואר: בכל חולה עם טראומת ראש או מקסילופציאלית נניח כי ישנה גם פגיעה בלתי יציבה בעמה"ש צווארי )שברים ו/או פגיעה ברצועות(, ויש לקבע את הצוואר עד לאחר שנשללה פגיעה כזו קלינית ובבדיקות עזר. היעדר בעייה נוירולוגית לא שוללת פגיעה בעמה"ש צווארי, ונניח שהיא קיימת עד לבדיקת צילומי צוואר על ידי רופא מומחה. בדיקת הצוואר כוללת הסתכלות, מישוש והאזנה. נחפש אחר רגישות צווארית, אמפיזמה תת עורית, הסטת קנה ושבר לרינגיאלי. יש למשש את הקרוטידים ולהאזין בחיפוש אחרי אוושות. עדות לחבלה קהה על כלי הדם תעלה חשד משמעותי לפגיעה בקרוטידים. חסימה או דיסקציה של הקרוטיד יכולה להתרחש שעות או ימים לאחר הפגיעה ללא סימנים או תסמינים מקדימים. יש לבצע אנגיו או דופלקס כדי לשלול אפשרות של פגיעה ווסקולרית צווארית משמעותית כאשר מנגנון הפגיעה רומז על האפשרות. רוב הפגיעות הוסקולריות הצוואריות הם תוצאה של פציעה 5

7 חודרת. למרות זאת, כוח קהה על הצוואר או פציעת משיכה מרצועת כתף יכולה לגרום לפגיעה באינטימה, דיסקציה וטרומבוזיס. יש להגן על עמה"ש בחולים שחבשו כל סוג של קסדה, ולהזהר מאוד כאשר מסירים את הקסדה. חבלות חודרות בצוואר עשויות לגרום לפגיעה בכמה מערכות. אין לבדוק במיון פצעים שעוברים דרך הפלטיזמה, ובדיקתם תעשה רק על ידי מנתח מנוסה בפציעות מסוג זה. במידה וקיים דימום עורקי פעיל, המטומה מתרחבת, אוושה עורקית או סיכון לנתיב אויר, יש בד"כ צורך בהערכה ניתוחית. שיתוק בלתי מוסבר או מבודד של הגפה העליונה צריך להעלות חשד לפגיעה ב.cervical nerve root חבלות קהות בצוואר גורמות לפגיעות שיכולות להסתמן קלינית רק בשלבים מאוחרים, ולא יופיעו בזמן הבדיקה הראשונית. פגיעה באינטימה של הקרוטידים היא דוגמה לכך. בחולה בקומה יהיה קשה עד בלתי אפשרי לזהות פגיעה בשורש עצב צוואר או בברכיאל פלקסוס. במקרים אלו יש לחשוד על פי מנגנון הפגיעה. בחלק מן החולים, עשוי להתפתח כיב דקוביטוס במהירות על הסקרום או באזורים אחרים לאחר השכיבה על קרש הגב עם הצווארון. לכן, יש להזדרז לשלול פגיעת עמה"ש כדי להסיר מכשירים אלו. עם זאת, אין לסכן מאמצי החייאה וזיהוי מצבים מסכני חיים לצורך העניין. חזה: הסתכלות מלפנים ומאחור תעזור בזיהוי פנמוטורקס פתוח ופלייל. הערכה מלאה של דופן החזה תכלול מישוש כל כלוב החזה, כולל קלוויקולות, צלעות וסטרנום. לחץ על הסטרנום יכאב לחולה במידה והסטרנום שבור או במצב בו ישנן הפרדויות קוסטוכונדרליות. חבלות והמטומות על דופן החזה מעלות חשד לפגיעה סמויה. פציעת חזה משמעותית עשויה להתבטא בכאב, דיספניאה או היפוקסיה. הערכה תכלול האזנה וצלום חזה. נקודות ההאזנה לקולות נשימה הן: בפסגות הריאה לפנמוטורקס, ובבסיסים האחוריים להמוטורקס. קולות לב מרוחקים ולחץ דופק צר עשוים להצביע על טמפונדה. סימנים לטמפונדה לבבית או לפנמוטורקס בלחץ כוללים: גודש ורידי צוואר )היפוולמיה עשויה למסך סימן זה(, ירידה בקולות נשימה, הדיות יתר בניקוש, ושוק. צילום רנטגן מאשר המצאות של המוטורקס או פנמוטורקס. לא תמיד ניתן לראות שברים בצלעות בצילום. מדיאסטינום מורחב או הסטת הזונדה לימין עשויים להצביע על טרנסקציה של האאורטה. בילדים צריכה להיות תמיד דרגת חשד גבוהה, שכן פגיעה במבנים בחזה, בעיקר בריאות, עשויה להיות קיימת ללא טראומה סקלטלית באזור בבדיקה. קשישים ידרדרו במהירות אפילו בתגובה לפציעות מינוריות, ויש לצפות התדרדות לאי ספיקה נשימתית חריפה ולתמוך נשימתית לפני שהיא מתרחשת. בטן: האבחנה המדויקת אינה חשובה כמו זיהוי קיום פגיעה, מאחר והיא עשויה להצביע על צורך בהתערבות כירורגית. בדיקה ראשונית של הבטן אין שוללת פגיעה תוך בטנית משמעותית. יש להשגיח ולהעריך מחדש שוב ושוב, עדיף על ידי אותו רופא במצב של פציעה קהה בבטן. יש לערב מנתח מוקדם בהערכה. בחולים עם היפטנציה בלתי מוסברת, פגיעה נוירולוגית, חסכים סנסורים משניים לאלכהול או סמים, או ממצאים בטניים שאינם חד משמעיים, יש לשקול שטיפה פריטוניאלית, US ואם הם יציבים המודינמית, CT עם חומר ניגוד תוך ורידי ולזונדה. שברים של האגן או של הצלעות הנמוכות יכולים גם הם להפריע לבדיקה אבחנתית של הבטן, שכן הם יגרמו לכאב בעת מישוש הבטן. יש להמנע ממניפולציות מיותרות לפלויס. צילום AP של האגן שמבוצע תוך או אחרי הסקר הראשוני ידריך אותנו בזיהוי שברים שעשויים לגרום לאובדן דם מסיבי. פציעה באיברים רטרופריטוניאלים עשויה להיות קשה לזיהוי, אפילו בשימוש ב ;CT לדוג' מעיים מנוקבים או פגיעה בלבלב. פריניאום/רקטום/וגינה: יש לבדוק את הפרינאום לחבלות, המטומות, חתכים ודימום מהאורטרה. לפני הכנסת קטטר יורינרי יש לבצע בדיקה רקטלית. יש להעריך המצאות דם ברקטום, פרוסטטה גבוהה ( the pie in )sky, high riding prostate שברים אגניים, שלמות הדופן הרקטלית, ואיכות הטונוס

8 באישה, יש לבצע בשלב זה בדיקה וגינלית. יש להעריך דימום וחתכים וגינלים. בנוסף, יש לבצע בדיקת הריון בכל אישה בגיל הפיריון. למרות שפגיעות בשופכה נדירות יותר בנשים, הן עדיין מתרחשות בעיקר עם שברים באגן או בפציעות שהתרחשו בפיסוק רגלים. קשה יותר לזהותם. המערכת המוסקולוסקלטלית: יש לסרוק את הגפיים אחרי פצעים פתוחים, חבלות או דפורמציות. מישוש העצמות וחיפוש אחרי רגישות או תנועה אבנורמלית עוזרות לזיהוי שברים סמויים. בנוסף, הערכה של דפקים פריפרים עוזרת בזיהוי פגיעות וסקולריות. יש לחשוד בשברים אגניים כאשר מופיעות אכימוזות על האיליאק, הפוביס, הלביות בנשים או הסקרוטום בגברים. רמזים אחרים יהיו התרחבות של הפוביס סימפזיב וחוסר שיוויון בין אורכי הרגלים. כאב במישוש האגן הוא ממצא מכוון בחולה עירני. בחולה המחוסר הכרה תזוזה של האגן בתגובה ללחץ עדין בכיוון אנטריורי פוסטריורי על ה ASIS והפוביס סימפיזיס מרמז על בעיה בחגורת האגן. איבוד דם משברים באגן הוא משמעותי מאוד, ולעיתים קשה לאתרו. יש לטפל בפגיעות אלו במהירות רבה. יש לחפש שברים בעמה"ש טרוקלי ולומברי ו/או פגיעות נוירולוגיות על פי דרגת החשד בהתייחס למנגנון הפגיעה. פציעות אחרות יכולות למסך ממצאים פיזיקלים לפציעות עמה"ש, ולכן ללא צילום מתאים ניתן לפספס בקלות. יש לזכור שהבדיקה אינה מושלמת עד לבדיקת הגב. קרעים ברצועות עשויים לגרום לאי יציבות של מפרקים, ופגיעה ביחידה שרירי-גיד מפריעה לתנועה אקטיבית של המבנה הפגוע. תחושה פגועה ו/או אובדן של התכווצות שרירים רצונית עשויה לנבוע מפגיעה עצבית או איסכמית, ויש גם לשלול תסמונת מדור. לעיתים קרובות מפספסים שברים המערבים עצמות של כפות הידיים, מפרקי כף היד, וכפות רגלים בסקר השניוני במיון. תסמונת מדור עלולה להופיע בחולים עם פציעות איסכמיות או פציעות מעיכה בגפיים התחתונות הדיסטליות. יש לחשוד בתסמונת בכל חולה שמופיע עם פציעה כזו, במיוחד אם החולה היפוטנסיבי או במצב הכרה מעורר.alerted בדיקה נוירולוגית : בשלב זה נחזור על בדיקה נוירלוגית מקיפה הכוללת הערכה חוזרת של מצב ההכרה וגודל האישונים, הערכה מוטורית וסנסורית, ו.GCS בכל חולה עם פגיעת ראש נבצע.CT במידה וחולה עם פגיעת ראש מדרדר נוירולוגית יש לדאוג לחימצון ופרפוזיה של המוח וכן לחזור ל. ABCDE יש לשקול אמצעים להורדת הלחץ התוך גולגלתי, כולל התעברות כירורגית. נוירכירורג יחליט האם יש צורך בניקוז המטומות אפידורליות וסבדורליות, או צורך בתיקון ניתוחי של שברים דחוסים בגולגולת. כל עלייה בלחץ התוך גולגלתי יכולה להוריד את לחץ הפרפוזיה הסרברלי, ולהוביל לפגיעה מוחית משנית. פגיעה מוחית משנית נגרמת בשל היפוטנציה והיפוקסיה. היפוטנציה מעלה את אחוזי המוות. רוב האמצעים האבחנתיים והטיפוליים ההכרחיים להערכה וטיפול בחולה הפגוע מוח מעלים את הלחץ התוך גולגלית. אינטבציה טרכיאלית היא דוגמה טובה, ולכן יש לדאוג שהיא תבוצע בצורה החלקה ביותר הניתנת. כל עדות לאיבוד תחושה, שיתוק או חולשה מעלים חשד לפגיעה משמעותית בעמה"ש או מערכת העצבים הפריפרית ויש לבצע צילום של כל עמה"ש. יש לתעד חסרים נוירולוגים על מנת לעקוב אחרי התקדמותם. אין להוריד צווארון או קרש גב עד לשלילת בעייה נוירולוגית..7.8 שליטה בדרכי האויר בנפגע טראומה עקרונות יסוד: premium non nocere טיפול לא נכון יכול להחמיר את מצב החולה. העיקר הוא ונטילציה ולא אינטובציה אין תחליף לנסיון בפצוע שאינו נושם - קשה להעריך A. פצוע טראומה שאינו נושם הוא בעל פרוגנוזה גרועה - זה מעיד על פגיעת ראש מאד- מאד קשה או שוק המורגי מספיק קשה לעשות exanguination ולפגיעה בפרפוזיה המוחית. הסיכוי להצילו - קלוש. לכן כל פצוע לא נושם חייב אינטובציה. הערכת המצב הנשימתית ומצב דרכי האויר כדי להחליט האם לבצע אינטובציה היא רק בנפגע נושם. 7

9 גורם חסימת דרכי האויר הנפוץ ביותר הוא צניחת בסיס לשון משני לחוסר הכרה. טיפול ראשוני קריאה לעזרה - אף דם יחיד לא יכול לבצע את כל הפרוצדורות הדרושות במהירות מספקת )הזמן הממוצע להכנסת עירוי בשטח עומד על 8 דקות.(. ניתן להעזר בכל אחד - תמיד עדיף רופא מנוסה, אבל כל עובר אורח יכול להועיל )זו לא חוכמה גדולה לסחוט אמבו(. לא נשכיב בכח שכן אם למשל יש פגיעה דו צידית בלסת fracture bilateral mandibular אזי מקטע מהלסת לא מקובע ובשכיבה יחסמו דרכי האויר. לשם השוואה בשבר לסת חד צידי חלקי הלסת עדיין מקובעים ולא תהיה צניחה. להרגיע את הפצוע - בדר"כ מדובר בפצועים צעירים שיגיבו לכמה מילות הרגעה. זה קונה לנו כמה שקות של שקט שמאפשרות לתת חמצן, להכניס IV ולחשוב. פתיחת וריד - וריד אחד, לא משנה באיזה גודל, דרוש לשם שמירת A ו- B )למשל להרדמת החולה בשביל אינטובציה(. רק בשלב יותר מאוחר נדאג להשגת שני עירויים גדולים. בחלק מהפצועים זה יהיה מאד קל, אבל לפעמים זה יחייב חיפוש ממושך. בילדים השגת עירוי פריפרי יכולה להיות קשה, ולא צריך לחשוש מהבחירה ב- intra-osseous infusion לתוך מח העצם. מתן חמצן פתיחת וריד. בעיקר כאשר יש מספר מטפלים. מתן חמצן חיוני גם במטופל אשר כרגע רמת הסטורציה שלו באויר חדר היא 97%. הסיבה היא שהודות למתן החמצן ה"עודף" למטופל יהיה יותר רזרווה של חמצן במידה והוא יכנס מסיבה כזאת או אחרת לapnea. למטופל יש Functional Residual capacity המכיל במצב תקין 15% חמצן. כמות החמצן בFRC מביאה לכך שבמקרה apnea יוותר באזור זה חמצן מספק לעוד דקה. לעומת זאת הודות לחמצון שאנו מוסיפים החמצן בחלל זה יספיק לו למשך.5min משך זמן זה הוא הזמן שיהיה בידנו לטפל בבעית החולה )למשל ע"י אינטובציה( ללא hypoxia מצד החולה. כדי להגיע לאותו חמצן עודף ניתן: 3min למשך 15liter/min חמצן במסכה חמצן במסכה כנ"ל כאשר החולה מבצע 6 נשימות עמוקות. ישנם מצבים בהם ההיפוקסיה תופיע מוקדם יותר: acute פגיעת ריאה COPD חולי ילדים, נשים בהריון ואנשים שמנים. וזאת בשל שילוב של,FRC צריכת חמצן. נתוני אמצעי העשרה בחמצן שונים: מסיכה רגילה - עד 60% חמצן, כתלות בדפוס הנשימה. מסיכה עם רזרבואר - עד 80% חמצן, תלוי בדפוס הנשימה. מסיכה + רזרבואר + שסתומים )ונטורי( - עד 100%, ללא תלות בדפוס הנשימה הערכת Airway יש לזכור כי גם הצרות קשה בairway יכולה להיות אסימפטומתית עד שתביא להדרדרות קלינית קשה. סימני פגיעה בדרכי אויר: אנמנזה. כדוגמת מנגנון הפציעה רטרקציות בין צלעיות האם יש סיפור של שריפה? כל חולה עם כויות שיש לו פיח בדרכי הנשימה / שריפה של שערות האף או סיפור שלל שהיה ממושכת באזור השריפה, דורש אינטובציה מניעתית. בשלב הבא תהיה בצקת קשה שלא תאפשר ביצוע אינטובציה. דיבור. חולה שמדבר מעיד שאין חסימה של 100%. סטרידור - כל צפצוף אינספירטורי. לא כל צפצוף הוא אסטמה. אם החסימה היא נמוכה בבית החזה )כמו באסטמה( היא תהיה בעייתית באקספיריום כאשר יש לחץ חיצוני ובזמן האינספיריום יש לחץ שלילי שמגדיל את נפח הברונכי ולכן יהיה צפצוף אקספירטורי. כאשר החסימה היא גבוה )צווארית(, באקספיריום יש לחץ חינבי שמרחיב את הלע ואילו באינספיריום יש לחץ שלילי שמחמיר את החסימה ונוצרת טורבולנציה שצורמת צפצוף. נשימה פרדוקסלית - יכול להיות פצוע עם תנועות בית החזה אבל עם בעיית.airway בחסימה מלאה, יש רק מעבר של אויר מהריאות לדרכי האויר העליונות וחזרה. בנשימה תקינה, גם החזה וגם הבטן מתרוממים. לעומת זאת 8

10 בחסימת דרכי אויר כשאר החולה נאבק בה נראה מצב של rocking boat שבו החזה עולה והבטן יורדת ולהיפך. זו לא נשימה אפקטיבית, והיא מחמירה את מצב החולה כי הוא מתעייף. החולה יכול לנשום כך רק עד שתגמר לו רזרבת החמצן והוא יעשה היפוקסי תהליך שיארך.1-2min כאשר ההיפוקסיה תגיע למח, החולה יפסיק לחלוטין לנשום. זה כבר מאוחר מדי )חולה כחול(. צריך לראות נשימה פרדוקסלית ולהבין שיש בעיה. במידה והחולה אינו בהכרה מלאה ויש צורך לשמור על נתיב האויר נחדיר Air Way )הכוונה לאותו צינור פלסטיק מעוקל וקצר(. גודל הAW המתאין הוא אותו אורך בין זוית הפה אל האוזן. הכנסת הAW היא 1/3 ראשון במהופך ואז את שני השלישים הנוספים נכניס בתנועת בורג שבה נהפוך את הAW אל המנח האנטומי שהוא אמור לשבת בו. בילדים קטנים מומלץ להכניס את הAW מראש ללא סיבוב מחשש שנגרום ל" tonsilectomy " ולדימום ניכר משני לכך. לכן בילדים נעזר בלוחץ לשון )שפדל( או כל מקבילה אחרת לצורך הסטת הלשון. ההחלטה האם לבצע אינטובציה היא רק בהמשך ע"פ מכלול הנתונים. הערכת Breating אנמנזה. כדוגמת שאיפת עשן או מחלת ריאות קודמת קצב נשימה. מתחת ל 10 או מעל ל 36 הינו תמיד פתולוגי.flail chest, pneumothorax, סימני טראומה לבית החזה. אשר יכולים לגרום לhemothorax לא לכל פגוע נשימתית נכניס אינטובציה. כך למשל אם פצוע שומר על סטורציה של מעל 90% בסיוע העשרה בחמצן בלבד ניתן לעכב את האינטובציה עד הגעה לבית החולים שם יוחלט על המשך הטיפול בהתאם למצבו הכללי. הערכת חימצון: cyanosis אי שקט סטורציה יותר קשה לזהות hypercarbia מאשר.hypoxia circulation לא למהר להרדים ולהנשים את פצוע טראומה שלא זקוק לכך. שכן הנשמה בלחץ חיובי מורידה preload ולכן מורידה תפוקת לב. כאשר זה קורה בפצוע שממילא החולה היה במצב לא טוב מבחינת נפח, כל שינוי קל של ה- preload עלול לגרום לקריסה הסופית של עקומת פרנק-סטרלינג. כל תרופות ההרדה )אשר חיוניות לצורך הרדמה לפני אינטובציה( מורידות לחץ דם ולכן יכולות להחמיר אי יציבות המודינמית. אולם חלק ממשתקי השרירים אינם בעלי השפעה שכזו ולכן במספר מקרי קיצון ניתן להעזר בהם לצורך הכנת המטופל לאינטובציה. יש לזכור כי למרות שהמטופל לא מסוגל לנוע הוא עדיין מרגיש וסובל ולכן נמנע ככל הניתן מאופצייה טיפולית זו. נוירולוגיה חולה עם 8> scale glasscow coma או ירידה בGCS של 2 צריך אינטובציה. המטרה באינטובציה במטופלים אלו היא שמירה על נתיב האויר אולם בנוסף לכך הודות לאינטובציה נוכל לבצע hyperventilation לצורך. ICP אולם יש לזכור כי אינטובציה יכולה להביא גם למצב ההפוך כלומר ICP וזאת בשני מנגנונים: ICP CO 2 עיכוב בהחדרת הטובוס לאחר ההרדמה תביא ל במידה וההרדמה לא מספקת המטופל ישתעל. קיום הטובוס בקנה הנשימה מחמיר את השפעת השיעול ותביא לICP. כדי למנוע בעיות אלו יש צורך באינטובציה מהירה וחלקה עדיף בinduction rapid sequence פעולה אשר יכולה להתבצע רק בבית חולים ע"י מרדימים בעלי ניסיון מספק. הערכת הקושי באינטובציה הערכת הקושי הצפוי באינטובציה מתבסס על שילוב של: מיומנות המבצע עד כמה אפשר / מותר לבצע אקסטנציה של הצוואר קיום דמם מחלל הפה 9

11 אקסטנציה - באדם ללא חשד לחוסר יציבות עמש"צ, ביצוע של היפראקסטנציה position( )sniffing יכול מאד לסייע ביישור של דרכי האויר העליונות. בחולה עם חשד לפגיעת עמ"ש אסור לעשות היפר-אקסטנציה. אבל - לא כל פגיעת טראומה מחשידה לפגיעת עמש"צ, ולא כל חולה צריך צווארון. החשד לפגיעת עמ"ש מתעורר בנסיבות של טראומה קהה, פגיעה בפנים או חזה עליון - חודרת או קהה או אדם מחוסר הכרה במנגנון לא ברור )וגם - אנשים זקנים עם סקלרוזיס של חוליות הצוואר, ילדי דאון עם דיסלוקציה מולדת של C1-C2 בנוסף לבעיות airway אחרות(. כאשר יש חשד לפגיעת עמש"צ, האינטובציה צפויה להיות קשה בגלל הצורך בקיבוע צוואר. פתיחת פה - בכל חולה שלא יכול לפתוח את הפה ברוחב 2-3 אצבעות צפויה אינטובציה קשה. יתכן שהסיבה היא כאבים והיא תחלוף עם מתן משככי כאבים או הרדמה, אבל יכול גם להיות שמדובר על נעילת,TMJ ריסוק של עצמות הפנים. לבקש מכל פצוע טראומה שהוא עדיין בהכרה לפתוח את הפה. זה יהיה מידע קריטי אם נאלץ לעשות אינטובציה. הכנות לאינטובציה יש צורך ב: עוזר אמבו ומסכה סקשן חמצן לרינגוסקופ טובוס בגודל הנכון טודל הטובוס הנכון הוא: גברים מוכנס לעומק ממוצע של 22-24cm נשים מוכנס לעומק ממוצע של 20-22cm גודל טובוס עבור ילדים מחושב ע"פ.4+age/4 עומק ההכנסה הממוצע הוא גודל הטובוס 3X. כך לדוגמא עבור ילד בן 6 נבחר טובוס בגודל 5.5 אשר יוכנס בממוצע לעומק של.16.5cm כלל אחר לילדים הוא שקוטר הטובוס הוא כקוטר זרת הילד. תרופות Ketamine ניתן המינון של.1.2mg/kg IV, 5-10mg/Kg IM תרופת הרדמה טובה במיוחד לטראומה כי דיכוי הנשימה על ידה הנו מינימלי בלבד. בנוסף להשפעתה הסדטיבית יש לה גם השפעה אנלגטית. לתרופה שני השפעות על המערכת הקרדיווסקולרית. במצב תקין היא מביאה לגירוי סימפטטי ולכן מביאה לעליית דופק ומשני לכך לעליית לחץ דם. חסרון מצב זה הוא באנשים מבוגרים שם האצת הדופק כלולה להחמיר איסכמיה לבבית. במקביל לכך יש לתרופה השפעה שלילית על פעילות שריר הלב. במצב תקין ההשפעה הסימפטטית חזקה יותר ולכן לדיכוי המיוקרד אין ביטוי קליני. אולם בחולה בטראומה בשוק המערכת הסימפטטית עובדת במקסימום ולכן ההשפעה שנראה על מערכת הדם היא של ירידת לחץ דם. Scoline מינון 1-1.5mg/Kg IV תרופה לשיתוק שרירים. יתרונה על פני תרופות אחרות בקבוצה זו הוא משק השפעתה המהיר 30-40sec וכן משך השפעה קצר.5-10min סיבוכים ות"ל:,hyperkalemia כאבי שרירים וכן bradycardia בעיקר בילדים. Morphine ניתן במנות של 2-3mg בצורת בולוסים כל 3-5min עד להגעה לאנלגזיה רצוייה או עד הופעת תופעות לוואי. יש לזכור כי מביא לשחרור היסטמין ולכן מביא לירידת ל"ד. בנוסף השפעתו Long acting ולכן מינון עודף שלו ישפיע למשך זמן ארוך. לא להשתמש ב midazolam לצורך טיפול בכאב שכן היא אינה מורידה כאב אלא רק מטשטשת את מצב ההכרה. 10

12 טכניקות ומהלך אינטובציה קיבוע עמש"צ לאינטובציה: מורידים את החלק הקדמי של הצווארון או לחלופין לא שמים צווארון עד שהגענו לשלב זה. מבקשים מהעוזר להחזיק את הראש בתנוחה ניטראלית, ולא לתת לו לזוז. בשמן האינטובציה לפעמים, בלי כוונה, נזיז את הצוואר עם המנוף של הלרינגוסקופ, והעוזר צריך למנוע את זה. שיטות קיבוע עמש"צ בסיוע עוזר: 1. העוזר עומד מאחורי ראש הפצוע ומקבע את הראש. על מנת להקטין את ההפרעה לדרכי האויר הוא מתכופף על ברכיו. 2. העוזר עומד ומקבע את הראש כאשר הוא ניגש מכיוון בית החזה של המטופל. במידה והראש נמצא לא בעמדה ניטרלית ניתן להחזירו למנח ניטרלי במידה ואין התנגדות להזזה זו. לרינגוסקופ תמיד מוחזק ביד שמאל )גם אם הרופא ימני(. הסיבה היא שכך מבנה הלרינגוסקופ מחזיק את הלשון, והיא לא בורחת הצידה. פתיחת הפה היא ע"י הצלבת אצבע II,I או בסיוע סיבוב הAW על פני השיניים בצידי הלסת. יש להכניס את הלרינגוסקופ בהדרגה כדי לזהות מבנים בדרך. במבוגרים האזור הצר ביותר בדרכי האויר הוא מיתרי הקול. לעומת זאת בילדים האזור הצר ביותר הוא בcricoid. לכן יתכן שנכניס טובוס והוא יעבור את מיתרי הקול אך יתקע מיד לאחר מכן. במצב שכזה אין להפעיל לחץ אלא להחליף לטובוס קטן יותר. אישור מיקום טובוס תקין: האזנה לכנעסת אויר בצד ימין, שמאל ובטן קיום אדים על הדופן הפנימית של הטובוס התרוממות בית החזה בתגובה להנשמה. האמצעי הטוב ביותר לאישור המקום הוא הנחת קפנוגרף על גבי הטובוס וזיהוי יציאה של.CO 2 ערך ה CO 2 שצפוי שנמדוד הוא בסביבות 40-60, בדומה לערכח ה CO 2 בורידים. בשוק בשל פרפוזיה נמוכה יתכן שנמדוד ערכים נמוכים יותר כדוגמת 15. לשם השוואה בושט צפוי רמת CO 2 בסביבות 0. אולם יש לזכור כי בarrest cardiac אין הובלה של CO 2 אל הריאות ואז למרות מיקום טובוס תקין לא תהיה יציאה של.CO 2 טיפים ופעולות לסיוע האינטובציה בעוד יש שמאל מחזיקה בלרינגוסקופ בתוך חלל הפה, יד ימין לוחצת על הlarynx Bi manual laryngoscopy ומניעה אותו מצד לצד בניסיון למצוא זוית בו הראיה טובה יותר. הטכניקה מכונה גם external laryngeal.manipulation Selik manuvier פעולה דומה לקודם, בה נלחץ על הלרינקס כלפי מטה אל מול הושט. משנית לכך יורד הסיכון שנצליח להכנס לושט. כמו כן נמנע במידה מסויימת הקאות אשר הסיכוי להם כאן הוא גבוה וזאת משני לגירוי הלוע. כאשר חלל הלוע מלא בהפרשות וקשה לזהות את מיקום הקנה ניתן ללחוץ על דופן בית החזה הוצאת אויר דרך הקנה יצירת בועות בנוזל באזור פתח הקנה. כשלון אינטובציה במידה והטובוס נכנס אל הושט, בשלב הראשון יש להותיר את הטובוס במקומו בשל: הקיבה מלאה ולכן הטובוס יכול לסייע במניעת אספירציות עד שנאבטח את הקנה. האינטובציה הכושלת מציינת היכן לא להכנס וכמו כן היכן כן להכנס: קידמית למיקום הכושל. במידה והאינטובציה כושלת צריך: לקרוא לעזרה אין לנסות יותר מ 2-3 נסיונות באותה טכניקה )לנסות להב מסוג אחר או שאדם אחר ינסה וכו'(. שקול אמצעים חלופיים כפי שיפורט להלן. Laryngeal mask אינו שומר בצורה דפיניטיבית על הAW אולם ניתן לשימוש גם ללא הכשרה מרובה ואינו דורש שימוש באמצעים נוספים כדוגמת לרינגוסקופ. בנוסף קל לצבור איתו נסיון במהלך ניתוחים אלקטיביים. קוניוטומיה הכנסת המחט או הלהב היא בזוית של 45 0 לכיוון הרגליים וביחס לציר אורך הגוף. החתך העורי הוא אורכי על מנת לחשוף בצורה מקסימלי את האנטומיה. והחתך השני בממברנת הlarynx הוא רוחבי. 11

13 אינדיקציות: חוסר יכולת של המטפל לשלוט בדרכי האויר בדרכים אחרות סיבוכים: פגיעה בכלי דם גדולים במקרה של סטיה מקו האמצע, אמפיזמה תת עורית. האמפיזמה לרב אינה מסוכנת שכן נספגת בהמשך אך במידה והפרוצדורה נכשלה, האמפיזמה תקשה על ביצוע קוניוטומיה נוספת בשל עיבוי הרקמות הרכות Combi tube מכשיר המורכב משני צינורות מקבילים בעלי פתחי יציאה בגבהים שונים. ההכנסה היא עיוורת. לאחר ההכנסה ננפח את הבלונית הדיסטלית והפרוקסימלית. במידה והחדרנו את קצה המכשיר לקנה ניתן להנשים דרך צינורית A בדומה לאינטובציה. אולם במידה והמכשיר הוכנס אל הושט ננשים דרך צינור B אשר מסתיים בחורים לאורך מקטע בין שני הבלונים המנופחין. הבלון הדיסטלי סוגר כאמור על הושט בעוד שהבלון הפרוקסימלי סוגר את חלל הלוע לכן אויר שיוכנס לחלל בין שני הבלונים יכול לעבור רק אך הקנה. המכשיר נמצא בשימוש בעיקר בחו"ל. גישה לחבלת פנים כ- 10% מנפגעי הטראומה יזדקקו לטיפול ע"י מנתחי פה ולסת. מנגנוני פציעה שכיחים: ת"ד, אלימות, פיגועים, פגיעות עבודה, נפילות, חבלות ספורט, פגיעה עצמית. לאזור הפנים יש תפקודים חיוניים - נתיב אויר, דיבור, אכילה. יש חשיבות לאסטטיקה )יותר מאשר באזורים אחרים( ולצמיחה )בילדים(. סיווג חבלות פנים רקמה רכה עצמות חלל הפה - שיניים / רקמות רכות / עצמות משולב חלוקת הפנים 1/3 עליון - עצם פרונטלית, גג הארובה, סינוס פרונטלי 1/3 אמצעי - ארובות העיניים, אף וגשר האף, זיגומה. שבר בעצם הזיגומה )עצם הלחי( - שבר שכיח, )בחבלות - בדר"כ בצד שמאל כי המכה ימנית(. שברים במרכז הפנים יסווגו לפי דרגות.Le Forte,1,2 3 - Le Forte I שבר רוחבי מעל גשר האף ועד.pterygoid plate השבר מנתק את השיניים ממרכז הפנים. - Le Forte II שבר פירמידלי מאזור גשר האף דרך הגבול המדיאלי של ארובות העיניים ואחורה עד.pterygoid plate השבר נייד ומנתק את האזור השבור משאר הפנים. ההערכה הקלינית - מחזיקים את הלסת העליונה ואת האף, ויש תזוזה בניהם. - Le Forte III שבר דרך ארובות העיניים וגשר האף ויורד אחורה דרך הזיגומה אל.pterygoid plate שוב, שבר לא יציב שמנתק את ההמשכיות במרכז הפנים..TMJ, תחתון - מנדיבולה 1/3 הקלסיפיקציה דומה לשברים בעצמות ארוכות )פשוט, ענף ירוק, פתוח או סגור. כל שבר שעובר במקום שבו יש שיניים נחשב כשבר פתוח, כי דרך החניכיים יש מגע ישיר בין השבר לחלל הפה. ממצאים בבדיקה האבחנה של הטראומה מבוססת על הסתכלות, מישוש )מדרגות עצם, שברים( והדמיה )רנטגן, )CT ארובות העיניים המטומה או אכימוזות פרי-אורביטליות - סביב עין אחת או שתיהן. דימום תת-לחמיתי מנגנון פגיעה: שברי זגומה )לטראלי(, לה-פורט 2 )מדיאלי( או 3 )כל היקף העין(, בסיס הגולגולת גלגל העין PERLLA אישונים. יש לוודא שרירים חוץ-אוקולריים )EOM( - פגיעה נוירולוגית? כליאה של עצב או שריר בשבר? דיפלופיה 12

14 פרופטוזיס )בלט( - מעיד על דימום פנימי פטוזיס - בעיקר פגיעה נוירולוגית, או צניחה של כל גלגל העין בגלל נפיחות. - Enophthalmus שקיעה של גלגל העין בגלל שבר שהגדיל את נפח הארובה. מנגנון פגיעה: פגיעה נוירולוגית )2, 6(, 4, 3, כליאת שריר, שינוי בנפח הארובה. כרוטינה, גם רופא עיניים בודק כל פצוע עם חבלת פנים. - rhinorrhea נזילת CSF מהאף Otorrhea נזילת CSF מהאוזניים Otorhagia מזילת דם מהאוזניים - Battle sign דימום באזור המסטואיד הגורם לחבורה מאחורי האוזן )מופיע רק זמן מה לאחר הטראומה(. מנגנון: שברי בסיס גולגולת, שבר TMJ )יושב קדמית לתעלת השמיעה( ממצאים נוירולוגיים: הרדמות או נימול של V2-V3 שיתוק עצב 7 שיתוק - hypoglossal סטיית לשון לצד הפגוע מנגנון - פגיעה בזיגומה, מנדיבולה. חלל הפה: מנשך )סגר( - סמן רגיש מאד לפגיעת פנים. המנגנון הפרופריוצפטיבי בשיניים מאד רגיש, ולכן כל חבלה הכי קלה תגרום לאדם לא לסגור את הלסתות כראוי, כפי שהיה טרם הפגיעה. החזרת הסגר = החזרת השבר למקומו. תנועתיות של הלסתות. הדמיה צילומי רנטגן: - Water`s צילום מערות האף - Sub mento - vertex צילום קשת הזיגומה lateral,pa,lat oblique פנורמי - שברי מנדיבולה לצורך: חתכים סגיטליים, קורונליים, אקסיאליים, שחזורים תלת מימדיים. שימושי מאד בהערכת מיקום הפגיעה - CT והאנטומיה שלה. טיפול טראומת פנים היא רב-תחומית: אורתופדיה - שבר עמש"צ, גפיים תחתונות )ללא חגורה או כרית אויר ללא חגורה(, אגן. נוירוכירורגיה - פגיעות ראש, סינוס פרונטלי, גג הארובה טיפול מיידי: שמירה על נתיב האויר העצירה הכי טובה היא ע"י החזרת השבר כי הפנים מאד וסקולריים. יכול להיות מאסיבי, - עצירת דמם אם הדימום.packing - אם זה לא עוזר לקיבוע עוד בחדר הטראומה. wire לפעמים נצטרך למקומו. עדיין לא נעצר, נלך לאנגיוגרפיה. אם זו רקמה רכה )לשון( - תפר גס. נתיב אויר: אינטובציה: לקראת ניתוח יש העדפה לטובוס נזאלי על-פני טובוס אוראלי, כדי לאפשר לבחון את הסגר. החשש הוא במקרה של שבר בבסיס גולגולת בשל דיווחים על טובוס אוזונדה שהלכו למח, אבל אם הפרוצדורה נעשית בבית חולים יחד עם fiber-optic זה יחסית בטוח. טרכאוסטומי במידה ויש שבר של כל מרכז הפנים, ואין מה לדבר על אינטובציה. - Submental intubation עוקף טרכאוסטומי, בעיקר בילדים. טיפול דפנטיבי אנטיביוטיקה אנטי-טטנוס 13

15 fixation Reduction השיטה: )בפנים היא חשובה(. שחזור תפקוד ואסטטיקה המטרה: תיקון שברים. השיניים הוא הבסיס לאבחנה ולקיבוע )אם הסגר תקין, לא חייבים סגר immobilization כל התהליך אורך כ 6w (. alignment מלא של העצמות(. טיפול שמרני יכול להתבצע במקרים של: שברים ללא תזוזה שלא פועלים עליהם כוחות או משקל תינוקות - חבלות בעת נפילה. השבר ללא תזוזה או תזוזה מינימלית, התינוק רק יונק. זמנית עד ניתוח בהמשך. - TMJ מפרק ה- TMJ דורש תנועה מתמדת וקיבוע ממושך שלו יגרום אנקילוזיס בין ה- TMJ לבסיס הגולגולת עם הפרעה בתפקוד ובילדים גם הגבלה בגדילה. לכן, משתדלים לא לקבע את ה- TMJ, בעיקר אם יש סגר תקין. בינתיים הפצוע יקבל דיאטה רכה והרבה פזיותרפיה. :Inter Maxillary Fixation - IMF קיבוע בין לסתי למשך 6-8 שבועות. הפה סגור ונעול ע"י,wires הפצוע אוכל כלכלה רכה. זהו הטיפול המבוצע אצל הרב המוחלט של הפצועים. לרב אין צורך בניתוח ממש. :Open Reduction Internal Fixation - ORIF השלב הראשון - החזרת הסגר וקיבועו עם קשתות מיוחדות מתוך חלל הפה. בשלב הבא עושים החזרה אנטומית של העצמות, כמו באורתופדיה )פלטות, ברגים וכד'(. שוב, אם הסגר תקין אז לא כ"כ משנה אם העצמות לחלוטין מתואמות. לכל אדם יש רק מנשך אחד אפשרי. פגיעת ירי ABC דימום הטריה של רקמות נמקיות שימור של הרקמות - כל רקמה שתקבל מינימום של דם- תחיה )בניגוד לאורתופדיה(. רקונסטרוקציה מאוחרת חבלות בשיניים טראומה מאד קטנה, אבל יכולה להיות מאד כואבת ומטרידה לאורך שנים. - Concussion שן שקיבלה מכה, ולא יותר מזה - Subluxation שן שמתנדנדת במקומה. - Luxation שן שזזה ממקומה, מפריעה לסגר. - Intrusion שן שנבלעת בלסת. שכיח בילדים ויותר בעייתי אצלם כי מפריעה לשן הקבועה. - Extrusion השן יוצאת ממקומה. מפריעה לסגר. - Avulsion שן שנעקרה ממקומה. עד לטיפול רפואי, אם ניתן, להניח את השן במקומה. הבחירה הבאה היא לשמור עליה בתוך חלל הפה )עם הרוק(. בלית ברירה, להביא אותה במדיום רטוב )מים, חלב(. - Crown fracture שבר של הכותרת. - Root fracture שבר של השורש. - Dentoalveolar סגמנט של שיניים ועצם נשבר וזז. פציעות חזה - עקרונות ניהול ראשוני אפידמיולוגיה חבלות חודרות מהוות עד 20% מכלל חבלות החזה. רב חבלות החזה הן קהות. טראומה לחזה גורמת למוות של 25% מהרוגי הטראומה. בחבלת חזה מבודדת יש כ- 10% תמותה. סיבות המוות הקשורות בחבלת חזה מוות מיידי )בשטח( - קרע של הלב, קרע מלא של האאורטה. הטיפול היחיד שאפשרי הוא מניעה של הטראומה. מוות מוקדם - דמם מאסיבי, חסימת דרכי אויר, טמפונדה. כאן יש מקום להתערב בגישה רפואית. התפלגות של חבלות חזה % פגיעות בשלד הגרמי. - 40% קונטוזיה ריאתית. 14

16 שתי הנ"ל הן השכיחות ביותר. גורמות תחלואה קשה אך לא מוות ולכן אינן דורשות טיפול בשלב המיידי. קרע בסרעפת )4%( פנאומטורקס / המוטורקס )30%( חבלה בלב )1%( פנאומטורקס בלחץ )רק 1%( חבלות airway או ושט )1%( כלי דם גדולים )3%( שבר סטרנום )6%( אבחנת חבלת חזה אנמנזה מנגנון החבלה. חבלה חודרת מכוונת לאיברים הפגועים. חבלה קהה - פחות צפוי במה היא פגעה: נפילות - לחשוד בחבלות וסקולריות של בית החזה בגלל כוחות גזירה, ופגיעות בלב. o פגיעה ישירה בדופן בית החזה - שברים, קונטוזיה ריאתית, קונטוזיה לבבית. o פיצוץ בחלל סגור - קונטוזיה ריאתית קשה o כאבים בחזה: חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת. זו תלונה מובילה. מצוקה נשימתית )טאכיפנאה(: חבלת חזה עד שלא הוכח אחרת ממצאי בדיקה flail chest טאכיפניאה סטיית קנה פצעי כניסה ויציאה מהקלביקולה עד קו הטבור אמפיזמה תת-עורית רגישות על הצלעות הרחבת ורידי הצוואר. היעדר כניסת אויר צל"ח לא תקין פארנכימת ריאה הצללה לבנה כסימן לקונטוזיה? מבנה גרמי - שברים? חללים פלאורליים - חזה אויר, חזה דם? רקמות רכות - אמפיזמה תת-עורית? מדיאסטינום מורחב: טמפונדה לבבית, קרע של האאורטה גבול הסרעפות - קרע של סרעפת? הגישה לפצוע חזה סקר ראשוני חבלות מסכנות חיים: נחפש עדות חסימת דרכי אויר )לא נדון בזה( - A Flail chest פנאומטורקס בלחץ, פנאומטורקס פתוח, - B המטורקס מאסיבי, טמפונדה לבבית - C שלב ההחייאה שליטה בדרכי אויר נשימה מספקת - חמצון ואוורור needle / tube thoracotomy החזרת נפח סבב שני - חבלות חזה נוספות: קרע של האאורטה קונטוזיה ריאתית קרע של הסרעפת פנאומטורקס / המוטורקס שברים בצלעות / סטרנום קונטוזיה לבבית פגיעות חזה מסכנות חיים Airway Obstruction פגיעה לרינגיאלית היא נדירה. לרב הפציעה נראית בעין. ביטוי קליני של צרידות או אמפיזמה תת-עורית. בפצועים אלו אין C/I לביצוע אינטובציה, אולם מאחר שצפוי שהיא תהיה קשה צריך שהבכיר במקום יבצעה. במידה והאינטובציה כושלת יש לבצע קוניוטומיה )טרכאוסטומיה(. חזה אויר בלחץ Pneumotorax Tension TP הוא אבחנה קלינית של שילוב: טאכיקרדיה, דיספנאה, היפוקסיה 15

17 היעדר כניסת אויר בצד הפגוע יחד עם הדיות יתר בניקוש סטיית קנה הלם עד כדי dissosiation) EMD (electric mechanical בשל הפרעה להחזר הורידי ללב. גודש ורידי צוואר למרות הלם )קיים גם בטמפונדה, אבל שם כניסת האויר תקינה.( מאחר שהאבחנה קלינית אין צורך בהדמייה. אומנם ניתן לבצע CXR כדי לאשר אבחנה במידה והצילום לא מעכב את הטיפול אולם אסור שיווצר מצב בו אנו נחשוד בTP רק בשל תמונת הצילום חזה. התמונה בCXR : Pneumothorax גדול מדיאסטנום מוסט סרעפת מושטחת בטראומה, כאשר יש התדרדרות במצב החולה, תמיד לחשוב על TP ב- DD. הטיפול ב- TP : דקומפרסיה של החלל הפלאורלי ע"י נקז או מחט. - Needle aplication שנוי במחלוקת. בהכנסת מחט יש סיבוכים. לא כל היעדר כניסת אויר מצדיק מחט. מצד שני, בנסיבות קליניות מתאימות זו יכולה להיות פרוצדורה מצילת חיים. כיום ההנחיה היא כן לבצע את הפרוצדורה מכניסים מחט בקוטר גדול או ונפלון עם המחט הפנימית למרווח בין צלעי 2 בקו.mid clavicle קו הגובה מאותר ע"פ שהוא בגובה הangle של הסטרנום. יש להשאיר את המחט בפנים כדי למנוע סתימה של הניקוז דבר אשר מתרחש ברב המקרים, מס' דקות לאחר הכנסת המחט. פרוצדורה זו יוצרת למעשה pneumothorax במידה והחולה לא סבל מזאת קודם לכן. מטרת הטיפול הוא שיפור המצב ההמודינמי. שיפור המצב הנשימתי יהיה רק משני למנקז כפי שיורחב. לכן טיפול זה הוא גשר טיפולי ולא טיפול דפיניטיבי למצב. לצורך וידוא שאכן אנו במקום יש לנסות לשאוב אויר בסיוע מזרק. שאיבה שח 20cc אויר מציינת שחדרנו אל בית החזה. אולם אם לא הצלחנו לשאוב סימן הוא שלא חדרנו אל בית החזה. Chest tube )מנקז( - הפתרון לthorax.pneumo / hemo ההחלטה על מנקז בשטח תלויה בהערכת הרזרבה הנשימתית של הפצוע ובהערכת זמן הפינוי )האם מעל דקות?(. מטרת פרוצדורה זו היא שיפור המצב הנשימתי. רווח בין צלעי רביעי או חמישי,.mid-clavicular line המיקום מסומן ע"י מעקב אחר הרווח הבין צלעי בגובה הפטמה לערך. לחלופין מיקום הנקז הוא בגבול התשעורת התחתון של בית השחי או קצה כפל השד באישה. המיקום נבחר מאחר ש: זהו האזור העני ביותר בשרירים המכסים את בית החזה. הסרעפת, ועימה הכבד, עולים בשאיפה עד גובה זה. נזהה שהנקז עובד כראוי ע"י תנועת עלי שסתום ההימליך או ע"פ יציאת בועות נוזל במכשיר האגירה. וזאת מאחר שהגוף הזר יכול להיות תקוע בכלי דם והוצאתו תביא אסור להוציא גופים זרים )סכינים( בשטח! להתגברות הדמם. הוצאת גוף זר צריכה להעשות בחדר ניתוח, בהרדמה, לאחר תכנון מדוקדק. חזה אויר פתוח pneumothorax Open OP הוא בדר"כ חבלה חודרת שפוגעת בשלמות של דופן בית החזה, עם מעבר אויר מבחוץ פנימה. בנוסף יש גם פגיעה בריאה עצמה המביאה לזליגה מלווה של אויר / דם מהריאה אל תוך חלל בית החזה. "פצע יניקה" - שומעים כניסה של אויר לתוך החזה בזמן אינספיריום. הטיפול: אבטחת דרכי אויר, 100% חמצן, לשקול אינטובציה. סגירת הפצע הפתוח - חבישה אוטמת. )יש גישה של חבישה ב- 3 כיוונים ליצירת שסתום חד-כיווני(. הכנסת מנקז - בהגדרה, בחלל הפלאורלי יש אויר ויתכן שגם דם. הנקז מוכנס תמיד בחתך אחר מהפצע המקורי..tension pneumathorax בחולה מונשם אם עדיין אין מנקז, אסור לחבוש כי החבישה תביא יגרם באותו צלע לצורך כלך יש צורך בשברים בשני מקומות Flail Chest & Rib Fractures FC אזור בבית החזה הנע בצורה פרדוקסלית ביחס לשאר בית החזה. כך שנוצר סגמנט חופשי שיכול לנוע ללא קשר לבית החזה. האבחנה היא קלינית בעיקרה. ולכן תיאור המצב המתאים בCXR הוא "שברים מרובים בצלעות" ולא chest"."flail המצב מסוכן לפצוע לא בשל השבר אלא בשל הפגיעה הריאתית )קונטוזיה( הקשה ולכן קשיי הנשימה הקשים שלרוב מלווים פציעה שכזו. טיפול: 16

18 סיוע נשימתי עפ"י הצורך - חמצון עד הנשמה. אנלגזיה - פציעה מאד כואבת, הכאב עלול להביא לhypoventilation אשר תחמיר עוד יותר את המצב הנשימתי. ניתן לשקול הרדמה אפידורלית..ARDS מתן נוזלים בצורה מושכלת מתן עודף מגביר סיכון לפנאומוניה ו/או אין צורך בקיבועים כירורגיים של השברים. ואין צורך בנקז חזה פרופילקטי. קרע של הברונכוס קרע של סימפון גורם לדלף אויר מאסיבי ו- TP מהיר וקשה שמוביל למוות מיידי. פצועים נוספים ימותו בגלל חבלות נלוות ובעיקר פגיעת כלי-דם. 50% מהפצועים הללו מתים בשטח. נדיר מאד לראות את הפצועים הללו בבי"ח. צריך לחשוד בפגיעה כזו בפצוע עם פגיעת חזה, חזה אויר ואמפיזמה תת-עורית. בצורה קלסית בחולים אלו האויר בבית החזה לא מתנקז למרות קיום שני נקזים פונקציונליים. הטיפול: אינצובציה סלקטיבית של הריאה הבריאה תחת ברונכוסקופיה דחופה. Massive Hemothorax המוטורקס = דם בתוך חלל פלאורלי. - Massive Hemothorax כמות הדם שנוקזה מעל 1500 מ"ל או מעל.200ml/hr ההשלכה מחייב ניתוח לעצירת מקור הדמם. כלומר האבחנה הנה רטרוספקטיבית לאחר שלב טיפול ראשוני. בצל"ח נראה ריאה לבנה, ב- CT נראה את הדם ממלא את החלל הפלאורלי. בהשוואה לTP כאן לא תהיה סטיה של המדיאסטינום )לחץ לא מספק( ולא יהיה גודש ורידי צוואר )היפוולמיה קשה מדי(. בכל מקרה הטיפול בשני המצבים הוא הכנסת הנקז )כי החולה לא יציב(. התוכן שינוקז מבית החזה תקבע את האבחנה הסופית. טיפול: אבטחת נתיב אויר - אינטובציה בחדר טראומה מנקז/ים בקוטר גדול )עוד לפני הניתוח( מתן נוזלים ודם טורקוטומיה חוקרת: o נפח התחלתי מעל 1500 o דמם מעל 200 מ"ל / שעה חבלה חודרת ללב / טמפונדה לבבית "כל פצוע עם חבלה חודרת מדיאלית לקו הפטמות או הסקפולות חשוד כפצוע עם חבלה חודרת ללב". נדיר שחבלה כהה תיצור חור בלב. חולים עם חבלה חודרת ללב יציג את עצמו באחת מ- 2 צורות: 1. "יציב" למטופל יש ל.ד ודופק נימוש. אופייני כאשר הפריקרד יחסית סגור, והדימום תחום ע"י טמפונדה לבבית. כמובן שהחולה הזה לא באמת יציב, אבל מצבו לחלוטין לא תקין והוא צפוי להתדרדר במהירות. 2. מת / ללא סימנים חיוניים,,EMD אקסנגוינציה - כאשר הפריקרד נפתח בחבלה והחולה מדמם לתוך החלל הפלאורלי. הדימום לא נעצר, והחולה לרב ידמם למוות עוד לפני הגעה לבית החולים. לא ברור האם יש הבדל ב- outcome של החולים בין מצב של טמפונדה לדימום חופשי לבית החזה. בפצועים שמגיעים "יציבים" ניתן לעשות אקו-לב. מהלך הטיפול מפורט בתרשים הזרימה. שימושי קר כפיתרון זמני למשך מס' דקות כאשר אין גישה מיידית לחדר ניתוח או לthoracotomy. Pericardiocentesis Precordial injury Lifeless Hemodynamic- stable ED thoracotomy (Damage control) Death Initial assessment OR Echocardiography 17 Positive OR Negative cont. evaluation Subxiphoid? Thoracoscopy?

19 חבלות שמטופלות בסבב השיניוני. קונטוזיה ריאתית עקב חבלה חודרת או קהה. משני לפציעה יש הצטברות של נוזלים שונים בתוך הalveolar כדוגמת דם וסרום. פציעה שכיחה - מערבת 40-50% מפגיעות החזה. נוטה להחמיר בשעות שלאחר הפגיעה, ולהגיע לשיא תוך שעות. בצל"ח נראה הצללה לבנה בשדה הריאה )בטראומה זו הרי לא פנאומוניה(. טיפול: תמיכה נשימתית על המצב הנשימתי. לרב נזקקים רק להעשרה בחמצן. אנלגזיה מספקת.ARDS / להמנע מעודף או חסר נוזלים כדי למנוע פנאומוניה - Euvolemia אין צורך בניקוז חזה "פרופילקטי" גם בקונטוזיה ריאתית גדולה במיוחד. קונטוזיה לבבית חבלה קהה ללב שכיחה בת"ד בגלל חבלה מההגה. במקרים רבים מלווה בשבר של הסטרנום. הסוגיה העיקרית היא השאלה כיצד לאבחן. שכן למצב יש: סימפטומים לא ספציפיים אק"ג: ממצאים לא ספציפיים. נזק מיוקרדיאלי יכול להתבטא בשינויי,ST סימני איסכמיה, הפרעות הולכה, אריתמיות. ותמיד נשאלת השאלה האם הממצאים הנם משני לטראומה או היו כבר ברקע. אנזימי שריר הלב: CPK מאד לא ספציפי ועולה בכל פצועי הטראומה )חבלה שרירית(. עדיין לא ברור מה התפקיד של עליית טרופונים באבחנה של קונטוזיה ריאתית. אנמנזה מתאימה רק מחשידה למצב. אקו-לב: בדיקת מפתח. מחפשים תפקוד לא תקין של אחת מדפנות הלב. כמובן שבאדם מבוגר עם מחלת לב איסכמית, זה לא כ"כ מועיל. מחפשים גם פגיעות נוספות - נוזל פריקרדיאלי, בעיית מסתם,,VSD נזק לאאורטה )ב- TEE (. כל שבר בסטרנום מחייב אקו-לב. הטיפול בקונטוזיה לבבית: אשפוז והשגחה, ניטור אק"ג למשך שעות. טיפול בבעיות המתפתחות - נוזל, הפרעות קצב וכד'. נוזל בחלל הפריקרד )גם אם אינו טמפונדה( מחייב ניקוז. אם מדובר בדם יש צורך בניתוח. קרע טראומטי של האאורטה מנגנון הפגיעה הוא נפילה מגובה או חבלה חזיתית. פצועים אלו מרכיבים קבוצה הטרוגנית של מטופלים בשל השונות במידת המעורבות של שכבות הדופן משתנה. המיקום השכיח ביותר הוא מעט דיסטלית למוצא ה- subclavian,lt בגלל המעבר בין אזור מקובע לאזור חופשי. האזור המקובע הוא הלב וקשת האאורטה, עם החיבור של קצה הקשת ללב ע"י ה- arteriosum.ligamentum 80-90% מהפצועים ימותו בשטח - אלו פצועים עם קרע מלא )פגיעה באדבנטיציה( ודימום קטלני מיידי. לחדר מיון יגיעו רק החולים שהאדבנטיציה שלהם נותרה שלמה ומונעת פריצה של הדם. מבין מי שיגיעו לבי"ח - 20% תמותה ניתוחית, 10% פאראפלגיה פוסט-ניתוחית. האנמנזה והבדיקה הגופנית אינן מסייעות לאבחנה. האבחנה מבוססת על צל"ח עם הרחבה של צל המדיאסטינום. הרגישות של צל"ח מאד גבוהה )אין קרע בלי הרחבה(. אולם הספציפיות של צל"ח נמוכה למדי שכן גם המטומה מקומית יכולה להביא לתמונה דומה. המשך הבירור: אנגיוגרפיה של האאורטה )אאורטוגרפיה( - עדיין ה- standard gold לאבחנת קרע של האאורטה. אולם כיום פחות בשימוש בשל הסיבוכים השונים האפשריים של פרוצדורה זו. 18

20 - Spiral CT scan בשנים האחרונות נעשה מאד מקובל וכיום זו בדיקת הבחירה. אם ה- CT תקין - האבחנה נשללה. אם לא חד משמעי - אנגיו. אם ה- CT פתולוגי זה מחייב טיפול. - TEE הדגמה של האאורטה. במידה ונמצא מדיאסטינום מורחב בפצוע לא יציב: הסיבה לשוק של החולה היא לא קרע של האאורטה, כי אם הוא היה מדמם מהאאורטה הוא היה מת. אם הפצוע עדיין חי, יש לו המטומה ולא דימום מאסיבי מהאאורטה. הגישה לקרע של האאורטה השתנתה מאד בשנים האחרונות. בעבר זה נחשב מצב מסכן חיים בטווח המיידי )הערכה של 2% פקיעה של האדבנטיציה מדי שעה ביממה הראשונה( ודרש ניתוח חירום. כיום יודעים שזה לא המצב, ולכן נטפל קודם בפציעות מסכנות חיים )אם ישנן( - אם החולה צריך לפרוטומיה או ניקוז של הגולגולת, הם יותר דחופים מאשר הטיפול בקרע של האאורטה. העיקר הוא לאבחן את הבעיה, לאשפז בטיפול נמרץ עם פרוטוקול להורדת ל"ד ודופק, ולהשגיח עליו. המטרה היא לשמור את לחץ הדם הסיסטולי בטווח של mmHg עד הטיפול הדפיניטיבי. הניתוח לתיקון האאורטה יתבצע רק כאשר החולה יציב, ואפילו שבוע אחרי הפציעה. התיקון הדפניטיבי נעשה בדר"כ באנגיוגרפיה עם הכנסת stent-graft )סטנט עם פולימר שממלא את החללים בין המתכת(. בהכנסת graft כזה יש סכנה לפגוע במוצא ה- subclavian השמאלי. לפעמים זו לא בעיה )היד מקבלת פרפוזיה למרות שאין דופק( ובמקרים אחרים נאלץ לעשות.carotid-subclavian bypass כיום נדיר שנזדקק לניתוח להחלפת החלק הפגוע של האאורטה. שברים בצלעות לא מטפלים ישירות בשבר בצלע )אין גבס או קיבוע(. הדגש הוא על איתור לפציעות הנלוות ושליטה בכאב. שברים בצלעות גורמים לכאבים קשים שעלולים להגביל את הנשימה )לנפגעים קשה כואב לעשות אינספיריום(. לכן, חייבים לתת טיפול אנלגטי טוב לפצועים הללו. פגיעות נלוות: שבר בצלעות 1-3 מעיד על מנגנון עוצמתי, וחייבים לחפש פגיעות וסקולריות ולשלול שבר בclavicle. שבר בצלעות 4-8, שהוא הכי שכיח, מחייב לחפש בחבלה ריאתית או פלאורלית. שבר בצלעות 9-12 מחייב לחפש חבלות בטן )כבד, טחול( קרע של סרעפת נחשוד במצב שכזה כאשר גבול הסרעפת בצל"ח אינו ברור. זוהי אבחנה שניתן לפספס אותה בקלות בעיקר אם הקרע קטן, והיא תתגלה בזמן ניתוח מסיבה אחרת. כאשר יש קרע גדול, תהיה הרניאציה של איברי הבטן. הרניאציה יותר שכיחה בצד שמאל לעומת ימין, למרות ששיעור הקרעים דומה, כי בצד ימין יש את הכבד שהוא גדול, לא עובר הרניאציה וחוסם הרניאציה של איברים אחרים. גם אם נפספס את הקרע שה לא נורא, כי לכל היותר תתגלה בעתיד ההרניאציה. אם רוצים לנתח קרע בסרעפת, נבחר בגישה בטנית, כי סביר שיהיו פגיעות בטן נלוות. סיכום - גישה לפגיעות חזה - ABC נתיב אויר, חמצן, נקז במקרים לא מעטים, החזרת נפח רב פגיעות החזה הן פשוטות, שיטופלו ע"י צוות כירורגי זוטר: o בחבלה קהה - פחות מ- 10% מהפצועים יגיעו לניתוח. o בחבלה חודרת, 20-30% מהפצועים יגיעו לניתוח. טורקוטומיה היא הפרוצדורה הכי פחות שכיחה בפצועי חזה. הפרוצדורה השכיחה ביותר הוא לפרוטומיה, כי יש חבלת בטן נלווית. Emergency Room Thoracotomy בפרוצדורה פותחים את בית החזה בגישה צידית. מפשקים את המרווח בין שתי הצלעות אשר בינהם חדרנו אל בית החזה. לאחר חשיפת הלב נפתח תמיד את שק הpericard )גם כאשר אין לכאורה חשש לtamponade.)pericardial נסקור את אברי בית החזה השונים. ע"פ הצורך נניח clamp על הaorta בנקודה בנמוכה ביותר האפשרית. 19